Kamis, 07 Juli 2016

Contoh SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Logo HST BWPEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DESA HARUYAN
KECAMAT HARUYAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
           
        Yang bertanda tangan di bawah ini :
            Nama                          : ABDULLAH
            Jabatan                        : Pembakal

Dengan ini menirangkan dengan sebenarnya bahwa :
            Nama                          :
            Tempat/ Tgl Lhr          :
            Alamat                                    : Desa Haruyan Rt.01 Rw. 01

         Telah meninggal dunia pada hari  Minggu  tanggal 13 Nopember 2011 di desa Haruyan pada jam 11. 00 wita.
Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan  dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Haruyan, 14 Nopember 2011
                                                                                                     Pembakal


                                                                                                      ABDULLAH           
              Mengatahui,
           Camat Haruyan
                                                         


                      = ........................... =                                                                                                                 Nip. ......................................

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Berkomentarlah dengan sopan