Kamis, 07 Juli 2016

Contoh SURAT KETIRANGAN KEHILANGAN


PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH
KECAMATAN HARUYAN
DESA HARUYAN
                                                                                                                                                                                    Kode Pos 71363
 




SURAT KETIRANGAN KEHILANGAN
 



No : 02 / 2014 / SKH / TP / VI / 20011
 
       Yang bertanta tangan di bawah ini pembakal Haruyan Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Menerangkan bahwa :


          Nama                            : JUBAIDI

         Tempat Tgl Lahir          :  LOKBOLAT, 01 – 07 –1985

         Pekerjaan                      :  TANI

         Alamat                           : DESA HARUYAN RT. 03/ II KEC HARUYAN KAB . HST

Bahwa yang namanya tersebut di atas telah kehilangan Satu buah KTP Kehilangan antar jalan Desa Tiwe ke      Ampah  Tangal kejadian 21 s/d 25 April 2011.

       Deimikian Surat keterangan kehilangan ini di buat denga sebenarnya  untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya .






                                                                                                                        Haruyan 28 April 2011
                                                                                                               Pembakal Haruyan                        





                                                                                                                                   ABDULLAH

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Berkomentarlah dengan sopan